jueves, 24 de junio de 2021

 El vínculo terapéutico en la Psicoterapia Cognitiva


     La relación terapéutica que se da entre el paciente y el terapeuta se describe por lo que se conoce como “empirismo colaborativo”. Se habla de empirismo porque se buscará evidencia que refute o confirme los supuestos o creencias en cuestión, no se trata simplemente de debatir sobre el tema, sino que el paciente junto al terapeuta construirán experimentos que permitan encontrar datos empíricos en la realidad. Es colaborativo porque ambos se comprometen a trabajar juntos para mejorar los problemas del paciente, la actitud de ambos es de colaboración activa. 

     Este vínculo terapéutico se dio en llamar la “metáfora de los dos científicos”, terapeuta y paciente trabajan como dos científicos que colaboran para encontrar las mejores alternativas para uno de ellos, el paciente, que sabe de su padecer y en donde el otro, el terapeuta aporta su saber y experiencia para guiar el proceso. Esta caracterización tienen su origen en la comparación que hiciera Kelly (1955) del hombre entendiéndolo como a un científico. La metáfora de los dos científicos es la mejor síntesis de lo que la Terapia Cognitiva ofrece, porque el tratamiento consiste básicamente en identificar las creencias disfuncionales del paciente, que tal como hacen dos investigadores se transforman en hipótesis a contrastar, todavía no se sabe de su certeza por eso se las someterá juicio y pondrá en duda para ver si dichas creencias son falsas o verdaderas. 

     El terapeuta debe mantener una actitud abierta, curiosa, desprejuiciada en la medida de lo posible, tal como se espera de un científico. Luego de identificadas las creencias (ahora transformadas en hipótesis) deben ser contrastadas con la realidad y para ello se necesitan construir experiencias o experimentos que permitan comprobar su grado de veracidad o su falsedad. Esta comparación entre la labor del científico con el trabajo clínico también remarca uno de los pilares de la Terapia Cognitiva, que es la investigación empírica.

 El método terapéutico 


  La Psicoterapia Cognitiva se caracteriza por ser un tratamiento: 

Activo: ya que terapeuta y paciente cumplen ambos roles activos en la terapia. 

Directivo: el terapeuta es el que dirige mediante sus intervenciones dicho tratamiento. 

Estructurado: existen ciertos pasos a seguir para la realización del mismo. 

     La Psicoterapia Cognitiva es un procedimiento que se desarrolló originalmente para tratar la depresión, pero actualmente se desarrollaron diseños que permitieron tratar otros trastornos y otras diversas problemáticas humanas. 

     El tratamiento se basa fundamentalmente en el supuesto teórico de que la conducta y los afectos de una persona se encuentran determinados por su forma de estructurar el mundo (Beck, 1976). El esquema básico de la Terapia Cognitiva puede ser entendido como un triángulo en donde en cada vértice podemos ubicar a los pensamientos o cogniciones, la conducta y la emoción.

    Los pensamientos se relacionan estrechamente con las emociones y las conductas, entre todas existe una influencia recíproca pero ésta no debe ser entendida como una causación. Analicemos un ejemplo: un paciente depresivo que se dice (pensamiento): “No sirvo para nada”, esto probablemente lo haga sentirse angustiado (emoción) y seguramente esto hará que llore, se tire en la cama, intente suicidarse (conductas), al verse así corroborará su creencia inicial: “No sirvo para nada”. Cuando el circuito está establecido basta que aparezca un leve pensamiento o emoción para que todo se active.

     Recordemos que las creencias las personas las construyeron a partir de experiencias y procesos cognitivos particulares, por eso la Terapia Cognitiva se valdrá de estos mismos elementos para el trabajo clínico. El terapeuta junto con el paciente tratará de crear experiencias para contrastar sus creencias.



 Características del Terapeuta Cognitivo


 El terapeuta según Beck (1979) debe tener tres características básicas que son: 


Aceptación: el terapeuta debe aceptar plenamente al paciente, su mundo y sus problemas, aunque no comparta su cosmovisión o filosofía de vida. 

Autenticidad: el terapeuta debe ser genuino, sincero y auténtico, la falta de honestidad por parte del mismo dificultan el establecimiento de un buen vínculo terapéutico. Si uno como terapeuta va a decir algo agradable sólo para hacer sentir bien al paciente, pero sin creerlo y sentirlo verdaderamente, será preferible no decirlo, la franqueza y la autenticidad deben ser valores fundamentales del terapeuta. 

Empatía: con este término se hace referencia a la capacidad de poder ponerse en el lugar del otro, si bien esto puede ser difícil en muchos casos, se trata de ser receptivo con el sufrimiento del otro, tampoco es algo mimético que hace que uno esté en el lugar del otro realmente, sino simplemente que pueda resonar internamente, comprender y acompañar en el padecimiento al paciente.

 

Conceptos Básicos de la Terapia Cognitiva V


Pensamientos automáticos 

     En general se dice que el pensamiento se relaciona con el fluir de la conciencia y que tiene tres elementos: 

La direccionalidad: hacia donde está dirigido dicho pensamiento. 

El curso: o la velocidad del pensamiento. 

El contenido: es lo que se piensa concretamente. 

    En el caso de los pensamientos automáticos, estos se definen por su carácter impuesto, son pensamientos que aparecen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su dirección o curso; se les atribuye una certeza absoluta, por eso no son cuestionados y condicionan la conducta y el afecto. 

    En general son breves, telegramáticos, pueden ser verbales o aparecer en forma de imágenes, a la persona se le imponen, por eso son automáticos. Los pensamientos automáticos son fugaces, conscientes, pueden entenderse como la expresión o manifestación clínica de las creencias. Ya que en general las personas no son plenamente conscientes de sus creencias, pero si lo son o lo pueden llegar a ser de sus pensamientos automáticos. 

    La Psicoterapia Cognitiva trabaja con esos diálogos internos que todos tenemos, gran parte de nuestra vida la pasamos hablándonos a nosotros mismos, este fenómeno que ya sorprendió a los griegos es responsable de muchas de las cosas que nos pasan tanto las buenas como las malas. Al repetirnos tantas veces los mismos contenidos, terminamos creyendo con un nivel muy alto de certeza, lo que ellos afirman, sin someterlos a un juicio crítico. . 

 

Conceptos Básicos de la Terapia Cognitiva IV


Creencias 

     Las creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el resultado directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos definir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas internos que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a través de la experiencia. Existen diferentes tipos de creencias, clásicamente hablamos de:

Creencias nucleares: son aquellas que constituyen el self de la persona, son difíciles de cambiar, dan el sentido de identidad y son idiosincrásicas.  

Creencias periféricas: se relacionan con aspectos más secundarios, son más fáciles de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares. 


    Las creencias nucleares constituyen el núcleo de lo que nosotros somos, nuestros valores, nuestras creencias más firmes e inconmovibles, justamente por eso es que nos dan estabilidad y nos permiten saber quienes somos. En cambio las periféricas o secundarias son más satelitales y no involucran a los aspectos centrales de la personalidad, por lo tanto pueden modificarse con más facilidad. 

    Obviamente entre estas dos posibilidades existirá una escala amplia, en cuanto a la importancia o centralidad que cada persona le atribuya a las creencias.

     Las creencias nucleares nos permiten decir quienes somos, por ejemplo al decir “soy varón” aunque parezca una verdad obvia, es una creencia fundamental, más que una verdad se trata simplemente de una creencia, ya que hay personas que siendo varones biológicamente hablando, creen que son mujeres y viven como tales, por lo tanto la afirmación sobre nuestro género, es una creencia.

     Al ser una creencia nuclear no la cuestionamos y la damos por supuesta, nos da estabilidad como personas y nos permite a partir de allí construir y proyectarnos como seres humanos. Sobre esta afirmación y creencia básica es que se asientan otras creencias centrales. tal como la de “soy varón y me gustan las mujeres” o “soy varón y me gustan los varones”, estas dos opciones marcarán dos caminos distintos, pero la identidad de género no entra en juego, en los dos casos la afirmación central sobre el género ya está hecha. En el primer caso un varón se dirá ‘soy heterosexual’ y en el segundo caso se dirá ‘soy gay’ y a partir de allí se irán constituyendo otras creencias que dirán quiero que mi vida sea de esta manera o de esta otra. En este ejemplo vemos como las creencias se van consolidando a partir de ciertas afirmaciones nucleares, primero las creencias de género, luego las de orientación sexual. Claramente este planteo no pretende generar ningun sesgo en en este tema en particular, sino manifestarse a modo de ejemplo.

    Podemos ver como las creencias comienzan a constituir un entramado de significaciones que van dando densidad a nuestra personalidad. Si las creencias nucleares son puestas en duda se genera una sensación profunda de inestabilidad y angustia, porque todo lo conocido pasa a ser cuestionado, es como si se movieran los cimientos de un edificio, toda la estructura se mueve. 

      Por eso cuando una persona se cuestiona sobre su orientación sexual es frecuente que se angustie, mucho más aún cuando se cuestiona su género. Recordemos que uno de los factores que genera más estrés es la incertidumbre, por eso no saber algo central respecto de nosotros mismos puede ser tan angustiante. Habitualmente las personas van a terapia porque alguna de las creencias básicas que le daban sustento, estabilidad y tranquilidad es puesta en duda. Si una persona tiene la creencia: “Soy feliz con mi pareja”, puede sentirse muy contenta, tranquila y satisfecha, pero si a esa misma creencia le agrega un simple signo de pregunta, las cosas cambiarían drásticamente: “Soy feliz con mi pareja?” ya no suena tan lindo como antes. 

    La duda y la incertidumbre respecto de alguna o varias creencias suele ser uno de los motivos por los cuales las personas comienzan terapia. Es común que las personas se angustien y estresen mucho cuando no saben cuales son las reglas de juego o no sepan aspectos importantes de su vida o su self, cuanto más relevante y nuclear sea lo incierto más angustia generará. En las relaciones afectivas por ejemplo, es importante para reducir la incertidumbre y hacer predecible dicha relación, establecer ciertos parámetros y reglas de funcionamiento, por eso necesitamos ponerle un nombre a la relación, ya sea decir somos novios, amantes, amigovios, etc., habitualmente cuando no sabemos bien que tipo de relación tenemos el nivel de incertidumbre aumenta y puede transformarse en un foco estresogénico. Si no se sabe bien quien es el otro para nosotros y que tipo de relación tenemos, tampoco queda claro que tenemos que esperar del otro o que se espera de nosotros mismos respecto de dicha relación. 

    La dinámica entre las creencias y los esquemas son la base de sustento de los síntomas según la Terapia Cognitiva, por lo tanto el trabajo sobre las creencias es una labor central en este tipo de abordaje. 


miércoles, 23 de junio de 2021

 

Conceptos Básicos de la Terapia Cognitiva III

Conceptos fundamentales


     En la Psicoterapia Cognitiva no existe como en otras escuelas un corpus teórico unificado o un autor centralizador, por eso a veces resulta difícil plantear los conceptos centrales sin tomar partido por uno u otro autor. En general existe cierto consenso respecto de los lineamientos básicos, pero pueden encontrarse distintas conceptualizaciones o incluso términos diversos que hacen referencia al mismo proceso. Se intentara  brindar una conceptualización general de los principales aspectos relevantes para la Terapia Cognitiva. 

Estructuras, procesos y resultados cognitivos

     Las estructuras cognitivas pueden relacionarse con los esquemas, los procesos cognitivos con la atribución de sentido que se da a partir de los esquemas. Los resultados cognitivos se relacionan con las creencias, que son el resultado del proceso que se da entre los esquemas y la realidad, dichas creencias a su vez influyen en el mismo proceso. 


Esquemas 

    El concepto de esquema es clave para todas las líneas cognitivas, fue utilizado originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados con la memoria, también fue mencionado posteriormente por Piaget (1951), también Neisser (1967) lo definió como la estructura responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción; luego fue reformulado y ampliamente utilizado por Beck (1979). Para Beck, los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Las personas utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del mundo. 

    Los esquemas también fueron definidos como estructuras más o menos estables que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan. Todas las personas contamos con una serie de esquemas que nos permiten seleccionar, organizar y categorizar los estímulos de tal forma que sean accesibles y tengan un sentido para nosotros, a su vez también posibilitan identificar y seleccionar las estrategias de afrontamiento que llevaremos a la acción.

     Podemos, a su vez, caracterizarlos como adaptativos y ellos van tomando su forma mediante las relaciones que las personas van estableciendo con el medio, a partir de allí y de los determinantes genéticos se van constituyendo las pautas propias de los mismos. Primeramente tuvieron un fuerte sentido adaptativo intentando la supervivencia tanto psicológica como física de la persona, pero en algunos casos las formas que se utilizaron para sobrevivir en una étapa vital son utilizadas de manera automática, rígida en cualquier nueva situación, lo que puede llegar a ocasionar trastornos psicológicos severos. De no poder los mismos adaptarse a nuevas situaciones vividas por la persona. Pasan a ser desadaptativos. 

 

Conceptos Básicos de la Terapia Cognitiva II

Diferencias entre la Psicología Cognitiva y la Psicoterapia Cognitiva


    La palabra Psicología deriva del griego, psique: alma, mente, espíritu, vida y logos: palabra, razón, inteligencia, pensamiento. Entonces entendemos etimológicamente a la psicología como la razón o la palabra con sentido que puede dar cuenta de la mente humana o del espíritu.

     Por otra parte la palabra Psicoterapia, también deriva del griego psique: alma, mente, espíritu, vida y terapeuo : que significa cuidar, cultivar, tratar, curar, podríamos traducirla como el cuidado del alma o de la vida. Ya Sócrates proponía que la gente hiciera psicoterapia en el sentido etimológico del término, que cuidara y cultivara su espíritu. 
 

     Podemos decir entonces haciendo un análisis etimológico y conservando la significación original, que la Psicología Cognitiva será el estudio y comprensión de las facultades del entendimiento humano, y abarcará los diferentes procesos de la adquisición de conocimiento.

    En cambio la Psicoterapia Cognitiva será el cuidado y cura del espíritu mediante la razón. Podríamos traducir esto a un lenguaje más fluido diciendo que es un procedimiento mediante el cual se puede conocer, mejorar, curar y cultivar el alma humana. 

     La Psicología Cognitiva estudia procesos básicos tales como la memoria, la concentración, la formación de conceptos, el procesamiento de la información, etc. En cambio la Psicoterapia Cognitiva, diseñó métodos específicos (tratamientos) a partir de algunos desarrollos de la Psicología Cognitiva, que permiten ser aplicados a distintas personas con distintas problemáticas para mejorar su calidad de vida, solucionar problemas humanos y tratar trastornos mentales. 

    También es importante señalar que la Psicoterapia Cognitiva no se basa exclusivamente ni es un desarrollo tecnológico de la Psicología Cognitiva (Ingram, 1986; Ibañez, 1988; Tous, 1989). En proximas entregas pondremos el interés en la Psicoterapia Cognitiva.


 Conceptos Básicos de la Terapia Cognitiva I


    En esta serie de entregas nuestra idea es dar algunas nociones básicas sobre el abordaje
 psicoterapéutico basado en la terapia cognitivo comportamental, bajo lo que entendemos
 ciertos títulos de interés para su conocimiento. 


    En los últimos años el auge, desarrollo y expansión de los modelos cognitivos le ha dado a esta orientación un lugar central dentro de las psicoterapias.     Es importante establecer una diferencia entre Psicología Cognitiva y Psicoterapia Cognitiva, si bien ambas están

relacionadas, los autores más destacados de la Psicología Cognitiva hicieron sus principales desarrollos lejos de los consultorios de clínica psicoterapéutica en la mayoría de los casos, marcando una clara diferencia con otros modelos. 

    Los modelos cognitivos ponen especial atención a las cogniciones, entendiendo por estas en un sentido amplio a las ideas, los constructos personales, las creencias, las imágenes, las atribuciones de sentido o significado, las expectativas, etc..  

   La importancia que tienen las cogniciones es central en los procesos humanos en general y en la génesis de los trastornos mentales en particular. Los desarrollos cognitivos se extendieron a muchos ámbitos que exceden la práctica de la psicoterapia, como por ejemplo la educación, la inteligencia artificial, las organizaciones, etc..  

Un aspecto relevante de los modelos cognitivos es la sistematización de sus tratamientos y el especial cuidado en cuanto a las validaciones empíricas; esto hizo que la psicología científica se acercara a la práctica psicoterapéutica.

En próximas entregas continuaremos profundizando en la aproximación del abordaje de la psicoterapia.